東京都眼科|目黒区たかせ眼科緑内障専門白内障手術東横線都立大学駅

緑内障とは
緑内障とは、いろいろ異なる原因により、視神経に変化が来ます。その結果、視野に緑内障に特徴的な変化が出ます。視野に異常が出現したことを確認された時点で緑内障という病名がつきます。
緑内障は進行性で、放置しておくと失明することもあります。
大多数の緑内障は眼圧を下げることで、悪化を防止したり視野の改善をきたします。

緑内障の症状
緑内障の種類によって、症状が異なります。
原発開放隅角緑内障、正常眼圧緑内障などは末期になるまで症状が無く、自覚症状により初期に眼科を訪れることは無く、コンタクトレンズ診療所、健康診断などで視神経障害や網膜神経線維欠損を指摘、眼科精密検査を勧められて眼科受診することが多い。血縁者に発生することが多く、緑内障治療中の親が子供の検診を希望し、早期発見されることも多い。
自覚症状が突然強烈に来るのは、閉塞隅角緑内障、急性緑内障などで隅角閉塞により眼圧が上がるタイプです。
自覚症状は眼圧上昇に起因する。強い眼痛が突然自覚する。頭痛、霧視、視力低下、結膜充血、虹視などが同時期に自覚され、さらに強く眼圧が上がると吐き気、嘔吐も起こる。若いころ裸眼視力がよい、女性、高齢者には特に頻度が高く発作が起こる。女性のリスクは男性の3倍程度です。

緑内障の検査
視神経障害の程度と緑内障性視野を調べることに尽きます。視神経の検査は散瞳眼底検査、三次元眼底画像解析が用いられている。
視野検査は、自動視野計Humphrey SITAが一般に用いられているが、FDT,ゴールドマン視野検査、Amsler検査、対座視野検査法なども用いられる。
治療のために、閉塞隅角症か開放隅角かを隅角鏡検査や超音波生体顕微鏡検査などで調べる。
眼圧検査は緑内障の原因治療に必須う。一般的にノンコン（非接触式眼圧計）は誤差が大きいのでスクリーニングに用いられることが多い。ゴールドマン圧平眼圧計が緑内障診療では多く用いられる。
眼圧は、角膜厚で左右されるので、角膜の厚さを測定し眼圧測定値を補正する。
日本人の正常人眼圧平均値は約14ｍｍHg、一日の中で時刻で眼圧が変化、季節により変化、アルコールや薬物での変化などあるので、緑内障患者の眼圧測定は出来るだけ頻回に行う。
眼底検査で視神経、視野検査、眼圧検査を定期的に行い、緑内障への進行、治療の効果など調べ、眼圧を調整する。
眼圧が高くなって緑内障になるものに、続発緑内障があります。
外傷後の前房出血、白内障手術で水晶体を傷つけたり水晶体の一部を取り残した時、ステロイドによる緑内障、ぶどう膜炎に続発する緑内障、糖尿病網膜症のときに見られる血管新生緑内障などがあり、これらの元病に対する検査も必要です。
若年性緑内障にはミオシリン変異・家族歴など遺伝的要素の強い緑内障もあります。
先天緑内障は、流涙・差名・眼瞼痙攣など症状で、ほとんどが1才までに診断されています。

緑内障の診断
問診・視診→視力検査→細隙灯顕微鏡検査→眼圧検査→隅角検査→眼底検査→視野検査の流れで、病型と病期を決定する。人間ドックなどでの緑内障疑いスクリーニングには眼底写真で視神経乳頭陥凹拡大を用いている。
視野検査は静的視野検査と動的視野検査を数回行い、異状アリか異状なしかを決定する。
原発開放隅角緑内障・正常眼圧緑内障・続発緑内障か、緑内障前駆期かを見極め、治療計画を立てる。
閉塞隅角症か閉塞隅角緑内障の場合は、急性緑内障発作を回避するため、レーザー虹彩切開術を行う。病識がない患者が多いのでレーザー治療を拒否する場合もあり、十分に説明したことをカルテに記載しておく。発作時の緊急施設のある病院なども教えておく。
続発緑内障は急に眼圧が上昇して視神経障害と視野障害をきたす。診断を正確に、それに従い原因の病気の的確なる治療ができる。

緑内障の薬物療法
眼圧を下げる点眼薬の、第一選択はプロスタグランディン関連薬です。
プロスタグランディン関連薬で不十分な場合には、ベータ遮断薬点眼を加えるか、炭酸脱水酵素阻害薬点眼の2剤投与とする。局所・全身副作用に十分注意して経過観察をする。
続発緑内障は元病の治療も並行して行う。
閉塞隅角の場合、眼圧治療が必要な場合、上記に準ずるが、なるべく早くレーザー虹彩切開術を行う。
また、レーザー治療を行っていない場合は、縮瞳剤点眼を必ず眼圧下降点眼に加える。
非常に眼圧が上がり、コントロール困難の場合には、炭酸脱水酵素阻害薬内服や高張浸透圧薬の点滴静注を行う。
眼圧コントロールを助けるためレーザー治療を行う。さらに、視野悪化のスピードが速いか、視野障害が中期で眼圧コントロールが困難な場合、手術を行う。

レーザー手術
レーザー虹彩切開術：瞳孔ブロックを解除、後房圧が高くならないようにして、隅角が拡大するようにする。
選択的レーザー繊維柱帯形成術：532nmQスイッチ半波長YAGレーザーを繊維柱帯に照射、アルゴンレーザーは現在は使用しない。
レーザー隅角形成術：レーザーの熱凝固により、虹彩周辺部を収縮させ、隅角を拡大する。
レーザー毛様体破壊術：難治性緑内障、ほとんど視力・視野が残っていない場合、非常に高い眼圧で疼痛が強い場合急速に眼圧を下げる場合などが適応。

手術
眼内の房水を眼球外に導く、防水流出路構築の手術です。
眼圧の下がり方と眼に対する合併症の程度から、少ない順に
トラベクロトミー
↓
トラベクレクトミー
↓
シャント手術

白内障手術の適応がある場合：白内障手術とトラベクレクトミーの同時手術。

緑内障緊急処置
急性緑内障発作が主な対象となる。
臨床像は、①急激に起こる頭痛、眉毛部痛、眼痛、②霧視、③虹視、④嘔吐、吐き気。
原因は隅角閉塞による、急激な眼圧上昇。
危険因子は、①遠視、②閉塞隅角の家族歴、③高齢、④女性に多い、⑤老人性白内障。
治療
薬物治療：緑内障眼圧下降薬、ベータ遮断薬点眼、アルファ2刺激薬点眼、炭酸脱水酵素阻害薬点眼・
内服・痛者、縮瞳薬点眼、プロスタグランディン関連薬点眼、高浸透圧薬静注点滴、ステロイド薬点眼など圧迫隅角操作。
レーザー虹彩切開術、
急性緑内障発作予防
危険因子あるグループに属する人の眼科検診で、閉塞隅角症の臨床診断の場合、速やかにレーザー虹彩切開手術を行い、急性緑内障発作を回避する。
患者が、レーザー手術を拒んだ場合、上記の急性緑内障自覚症状が出た場合、直ちに眼科医に相談するか、眼科医のいる救急施設を受診することを知っておく。
日常生活では、緑内障に使ってはいけない警告のある薬剤は避ける。市販の目薬は使用しない。他科のクリニック受診の際、閉塞隅角で急性緑内障発作の可能性のあることを申告してください。

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